門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。 下面就是小編給大家?guī)淼拈T診病歷模板，希望能幫助到大家!

　　門診病歷模板

　　急性上呼吸道感染

　　主訴喉嚨流涕痛3天

　　目前病史為感冒患者3天前因流鼻涕、喉嚨痛、無咳嗽、痰、無發(fā)熱，曾服過感冒藥癥狀加重，前來就診。

　　體檢:咽充血，扁桃體II度腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，兩側(cè)呼吸活動(dòng)均勻，左右無聲，呼吸無聲。心率:每分鐘85次，心律失常，無心音分裂，無附加心音，所有瓣膜無雜音及心包摩擦音。腹部平坦，無壓痛。

　　2上義1

　　主訴鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天

　　三天前，現(xiàn)病史患者出現(xiàn)鼻塞、流鼻涕、咳嗽、無痰、呼吸困難、無惡心嘔吐。體格檢查雙肺，呼吸清晰，無雜音。心率:85次/分，心律失常，無雜音。

　　3上義2

　　他連續(xù)三天抱怨他嗓子疼。

　　三天前，病人出現(xiàn)吞咽痛、頭痛、全身無力、張口無困難、無寒戰(zhàn)、抽搐和呼吸困難。既往史:無高血壓、糖尿病史，無風(fēng)濕性心臟病、腎炎史，無藥物過敏史。

　　身體檢查的一般情況是37。心率80次/分，節(jié)律正常，雙肺呼吸音清晰。咽:咽隱窩內(nèi)沒有新的生物?？谘署つっ黠@充血，雙側(cè)舌腭弓充血腫脹，雙側(cè)扁桃體11度腫大，隱窩內(nèi)見點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡充血腫脹。喉:會(huì)厭炎正常，雙聲帶無充血腫脹，運(yùn)動(dòng)良好。

　　4上層意義3

　　主訴2天喉痛流涕

　　兩天前，沒有明顯誘因?qū)е铝鞅翘?、喉嚨痛，也沒有治療。后來，癥狀逐漸惡化?，F(xiàn)在我們來看你。查體心率:每分鐘85次，心律失常，無心音分裂，無額外心音，無雜音，肺、肺、呼吸音清晰。

　　5上層意義4

　　主訴2天喉痛流涕

　　目前病史為2天前感冒后，出現(xiàn)喉痛流涕，無惡心嘔吐，無頭痛，無發(fā)熱，伴有輕度咳嗽，自行用藥(具體藥物不詳)無效來診。

　　心率:每分鐘95次，心律失常，無雜音，肺、肺、呼吸音清晰，咽充血。急性上呼吸道感染6例(新生兒)

　　發(fā)燒一小時(shí)

　　家長反映1小時(shí)前開始出現(xiàn)發(fā)熱、感冒、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，無明顯誘因。

　　體檢溫度:38.0℃，呼吸:每分鐘21次，清爽，精神反應(yīng)，無發(fā)紺凹征，前囟閉合，無凹眼窩，皮膚有彈性，手足口無皰疹。咽部充血，扁桃體I度增大，雙肺呼吸音清晰，心率95次/分，節(jié)律清晰，無病理性雜音，腹部柔軟，肝脾少于肋骨，腸鳴正常，腹股溝切除少于腫塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。

　　8. 急性支氣管肺炎(兒童)

　　發(fā)燒2天

　　2天前發(fā)生感冒、流鼻涕、發(fā)熱等癥狀。自測(cè)體溫38.9 C.布洛芬等藥物對(duì)本病無效。

　　查體心率:每分鐘105次，心律失常，無裂心音，無額外心音，無雜音，呼吸運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)對(duì)稱，平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)，雙側(cè)平等，雙肺均可聽到及干音。腹部,平的。

　　9急性支氣管炎

　　咳嗽10天以上

　　10天前無明顯咳嗽、痰、發(fā)燒、喉嚨痛、流鼻涕、惡心嘔吐、頭暈頭痛等原因。自我治療無效(具體藥物未知)。

　　體檢心率:每分鐘70次，心律失常，無雜音。左肺呼吸音粗糙。

　　10急性支氣管炎

　　兩天前無咳嗽、痰、發(fā)燒、惡心、嘔吐。吃了胡同之類的藥，來這里診斷是無效的。

　　體檢心率:每分鐘110次，心律失常，無雜音。在左下肺可以聽到少量的干性rales。

　　11急性支氣管炎

　　主訴發(fā)燒、咳嗽、胸痛5天

　　發(fā)燒、咳嗽和胸痛5天前沒有出現(xiàn)。體溫為38.2度。無大汗淋漓或夜間大汗淋漓發(fā)生