在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，用到申請(qǐng)書(shū)的地方很多，通過(guò)申請(qǐng)書(shū)，我們可以提出自己的請(qǐng)求。我們?cè)撛趺磳?xiě)申請(qǐng)書(shū)呢？下面是小編給大家分享的傷殘醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)范文，希望對(duì)大家能有所幫助。

傷殘醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)范文篇1

申請(qǐng)人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號(hào)。身份證號(hào)碼：__.

監(jiān)護(hù)人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號(hào)碼：__. 聯(lián)系電話(huà)：130__.

被申請(qǐng)人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院， 負(fù)責(zé)人

地址：長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間 申請(qǐng)事實(shí)與理由

20__年10日17日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理。現(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

此致

濱州市濱城區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：__ 監(jiān)護(hù)人：__

年一月十日

傷殘醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)范文篇2

申請(qǐng)人：______，女，________年______月_______日生，漢族，身份證號(hào)碼：__________________。住__________________。

手機(jī)：__________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

事實(shí)和理由

________年______月_______日，雇傭申請(qǐng)人到其家做鐘點(diǎn)工，在陽(yáng)臺(tái)上擦玻璃時(shí)摔下，導(dǎo)致腰椎骨折?，F(xiàn)申請(qǐng)人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項(xiàng)目無(wú)法確定，特申請(qǐng)法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級(jí)及三期鑒定。

申請(qǐng)人：______（本人親筆簽名）

________年______月_______日

傷殘醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)范文篇3

申請(qǐng)人：__，性別，男，出生年月：19__年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)__號(hào)，身份證號(hào)碼：__，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話(huà)：__。被申請(qǐng)人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

法定代表人：胡玉兵，任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)__，聯(lián)系電話(huà)：__

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20__年11月3日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人__是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20__年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人__于20__年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請(qǐng)人__頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20__年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!

此致

申請(qǐng)人(簽字)：__

__年__月__日

傷殘醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)范文篇4

_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

我公司員工____________；性別：男/女；身份證號(hào)：_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí)。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作，所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！

特此申請(qǐng)

此致

敬禮

申請(qǐng)人：

日期：

傷殘醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)范文篇5

申請(qǐng)人：____________

被申請(qǐng)人：____________

法定代表人：____________

地址：________________

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人系與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，由被申請(qǐng)人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請(qǐng)人在上班時(shí)間，在工作過(guò)程中，工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人積極為申請(qǐng)人進(jìn)行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)貴單位對(duì)王________的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。

此致

申請(qǐng)人：________

____年____月____日

傷殘醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)范文篇6

申請(qǐng)人：____________，男，______族，________年____月____日生，住________________________。身份證號(hào)碼：______________.

監(jiān)護(hù)人：____________，男，______族，________年____月____日生，住________________________。身份證號(hào)碼：______________.聯(lián)系電話(huà)：_______.

被申請(qǐng)人：__________________醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：________________________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由

____日____日下午二點(diǎn)多，原告在__________________醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往__________________醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到____________市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理?，F(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

此致

_____________人民法院

申請(qǐng)人：____________

監(jiān)護(hù)人：____________

_______年____月____日

傷殘醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)范文篇7

申請(qǐng)人（上訴人）：

被申請(qǐng)人（被上訴人）：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，不服被申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)鑒定結(jié)果，特申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。

傷殘?jiān)u定是一個(gè)復(fù)雜的工作，鑒定人應(yīng)以人體傷后治療效果為依據(jù)，認(rèn)真分析殘疾與事故、損傷之間的關(guān)系，實(shí)事求是地評(píng)定。根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條，人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實(shí)證據(jù)。一審?fù)忂^(guò)程中，申請(qǐng)人明確提出對(duì)被申請(qǐng)人李樹(shù)彬十級(jí)傷殘的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)不能認(rèn)可，申請(qǐng)重新鑒定，但是原審法院并未依法全面審查客觀事實(shí)，未批準(zhǔn)申請(qǐng)人該項(xiàng)申請(qǐng)，判決認(rèn)可了李樹(shù)彬的十級(jí)傷殘。

因此，特請(qǐng)求二審法院依法批準(zhǔn)對(duì)被申請(qǐng)人李樹(shù)彬的傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。

申請(qǐng)人：

日期：

傷殘醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)范文篇8

__交警支（大、中）隊(duì)：

我叫__，男、__歲，?。篲_。

今年x月x日x時(shí)x分許，我在__街__處被一輛__車(chē)碰撞受傷（敘述事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，可摘抄事故認(rèn)定書(shū)），經(jīng)__市人民醫(yī)院診斷為：1、__；2、__（按醫(yī)院診斷書(shū)書(shū)寫(xiě)），通過(guò)__天治療，現(xiàn)在__處仍然__（所留下的殘疾），該殘疾將在__年內(nèi)無(wú)法恢復(fù)，特向__交警支（大、中）隊(duì)提起傷殘鑒定申請(qǐng)。

申請(qǐng)內(nèi)容：

1、__傷殘等級(jí)（如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計(jì)算）。

2、護(hù)理依賴(lài)程度（如傷殘等級(jí)高，調(diào)解或訴訟時(shí)，要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù)）。

申請(qǐng)人：

日期：

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